Dokuments krievu valodā izsniegts kā apliecinājums, ka komiteja nozīmējusi Aleksiju Jelisejeviču Klementjevu par skolotāju darbam Dvinskas patversmes skolā no 1916. gada 18. oktobra un ka viņš šobrīd pilda savus pienākumus. Ir lietu pārvaldnieka un sekretāra paraksti.
Anotācija (latviešu):
Teksta zīmogs krievu valodā: Viņas imperatora majestātes lielkņazes Tatjanas Nikolajevas Vitebskas nodaļas komitejas Dvinskas apriņķa komisija (ir arī apaļais zīmogs), 1917. gada 28. augustā, Dvinska. Veikts labojums: nosvītrotas rindiņas un rokrakstā papildināts teksts ‘Viskrievijas komitejas Vitebskas nodaļas Dvinskas apriņķa komisija palīdzības sniegšanai karadarbībā cietušajiem’.
Šī darba autortiesību un blakustiesību statusu ir vērtējusi organizācija, kas ir padarījusi darbu pieejamu, bet organizācija nespēja izdarīt pārliecinošu lēmumu attiecībā uz autortiesību statusu. Lai iegūtu papildinformāciju, lūdzu, sazinieties ar organizāciju, kas ir padarījusi darbu pieejamu. Šo darbu var brīvi lietot personiskai lietošanai, zinātniskam pētījumam vai pašizglītībai.